Rosalia Mittelholzer, Fachspezialistin Unternehmenskommunikation, KSSG

Zeit, sich zu beschnuppern

Voraussichtlich ab Ende 2025 wird die Spitalpharmazie des KSSG - mit personeller und fachlicher Unterstützung des OKS - die vollumfängliche pharmazeutische Betreuung auf dem gemeinsamen Campus sicherstellen. Auch wenn die beiden Spitalpharmazien derzeit räumlich noch nicht an einem Ort sind, organisatorisch sind sie bereits einen Schritt voraus: Daria Koch, Apothekerin, arbeitet seit einem Jahr im Doppelmandat für das OKS und das KSSG.

Apothekerin Daria Koch kümmert sich am Ostschweizer Kinderspital (OKS) dienstagnachmittags und mittwochs um Aufgaben wie Fachauskünfte, den Einkauf von Arzneimitteln, die Stammdatenerfassung, die Beratung und Unterstützung in allen Arzneimittelfragen wie beispielsweise Kompatibilitätsanfragen, Interaktionsüberprüfungen, Arzneimittelanwendungen - kurzum, um die ganze Palette an Arbeiten, die in einer Spitalpharmazie anfallen. An den restlichen dreieinhalb Tagen ist sie am Kantonsspital St.Gallen (KSSG) tätig und ist dem Team des Fachbereichs ‚Klinischer Pharmazie‘ zugeteilt.

„Die Arbeit ist äusserst spannend und abwechslungsreich“, schwärmt Daria Koch. „Am OKS, wie auch am KSSG ist kein Tag wie der andere, die Aufgabenvielfalt ist riesig.»

Zukunftsorientierte Personalplanung

Eigentlich entstand die Idee einer gemeinsamen Anstellung aus der Not. Am OKS sollte der Personalbestand der Spitalpharmazie um eine 40-Prozent-Anstellung erweitert werden. Wohlwissend, dass es eher schwierig ist, geeignete Mitarbeitende mit Erfahrung im Teilzeitpensum für die Spitalpharmazie zu rekrutieren, klopfte Vreni Nagel, Leiterin Services am OKS, kurzerhand an der Tür von Daniel Fetz, Leiter Spitalpharmazie am KSSG. Sie erzählte ihm von der Idee, gemeinsam eine Hundertprozent-Stelle auszuschreiben im Hinblick auf die intensivere Zusammenarbeit ab 2025 im Neubau und hält fest: „Dies ist eine grosse Chance für uns beide und wir können uns gegenseitig Einblick in die Abläufe gewähren und Verständnis schaffen.“ Daniel Fetz bot ihr sofort Hand vor dem Hintergrund: „Eine Person, die Einsicht in beide Betriebe hat und auf beiden Seiten Möglichkeiten zur Verbesserung aufzeigen kann, erachtete ich als sehr gute Möglichkeit, um die Synergien bestmöglich zu nutzen.“

Gegenseitiger Wissenstransfer

Bis anhin wurden vorwiegend Präparate ausgetauscht. Seither erweitert sich die Zusammenarbeit auf gemeinsame Prozesse und einen intensiveren Informationsaustausch. Daria Koch erlebt dies Tag für Tag bei ihrer Arbeit. Beispielsweise könne sie jeweils beim anderen Betrieb etwas im System nachschauen oder jemanden kurz kontaktieren, wenn sie über ein bestimmtes Arzneimittel oder über die Form der Verabreichung etwas wissen müsse. Dies könne beispielsweise bei Lieferengpässen von Arzneimitteln sein, wo man sich über mögliche Ersatzpräparate bespricht. „Dass ich die Menschen von beiden Seiten kenne, macht den Austausch sehr viel einfacher. Auch ist die Hürde vermutlich kleiner, Verbesserungsvorschläge einzubringen“, berichtet die Ostschweizerin.

Miteinander für die beste Lösung

„Anfänglich spürte ich jedoch eine gewisse Zurückhaltung auf beiden Seiten“, verrät Daria Koch, „doch die war schnell verflogen.“ Denn schlussendlich arbeiten alle für das gleiche Ziel: „Für die Patientinnen und Patienten zum richtigen Zeitpunkt hochwertige Arzneimittel zur Verfügung zu stellen“, hält Vreni Nagel fest. Daniel Fetz fügt hinzu: „Der Patient steht im Mittelpunkt. Indem wir über den Tellerrand blicken, können wir den Horizont erweitern und noch sehr viel dazulernen.“

Beispielsweise ist für das Team der Spitalpharmazie am KSSG die Pädiatrie ein neues Gebiet und komplett anders verglichen mit den Bisherigen. Das OKS wiederum befindet sich im Bereich der Klinischen Pharmazie erst im Aufbau.

Beidseitiges Interessensfeld: ‚Klinische Pharmazie‘

Und genau im Bereich der Klinischen Pharmazie soll sich künftig einiges tun. Die Spitalpharmazie des KSSG ist seit Anfang 2021 als Weiterbildungsstätte akkreditiert und kann die beiden Weiterbildungen ‚Spitalpharmazie‘ und ‚Klinische Pharmazie‘ anbieten. Nun soll der Bereich ‚Klinische Pharmazie‘ sowohl seitens des KSSG als auch des OKS ausgebaut werden. Daria Koch ist die erste Kandidatin, die den praktischen Teil am KSSG absolviert. Sie begleitet am KSSG zweimal wöchentlich die Arztvisiten auf unterschiedlichen Pflegestationen. Im Vorfeld einer Visite führt sie eine systematische Überprüfung der Arzneimitteltherapie der jeweiligen Patientinnen und Patienten durch mit dem Ziel, diese zu optimieren. Dazu gehört beispielsweise, dass sie auf mögliche Wechselwirkungen zwischen Arzneimittel hinweist oder die Dosierung bei Patienten mit Niereninsuffizienz überwacht. Auch kontrolliert sie, ob eine bestimmte medikamentöse Behandlung überhaupt notwendig ist. Diese Empfehlungen werden dann im Rahmen der Visite mit dem Ärzte- und Pflegeteam besprochen.

Am OKS wiederum werden seit zwei Jahren im Rahmen von Sitzungen das Ärzte- und Pflegeteam in Bezug auf die Medikation der Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation beraten. Künftig soll Daria Koch auch hier auf die Station gehen und ihre Erfahrungen einbringen. Geplant ist zudem ein Ausbau auf weitere Abteilungen.

Hürden einer gemeinsamen Anstellung

Zwar bringt dieses Doppelmandat beidseitig Vorteile, doch einige Knackpunkte waren dennoch zu meistern. „Der Abstimmungsbedarf war anfangs relativ gross“, erzählt Daniel Fetz. So raten die beiden Verantwortlichen pro Unternehmen einen separaten Stellenbeschrieb aufzusetzen. Vreni Nagel berichtet zudem, die beiden Unternehmen hätten unterschiedliche Anstellungsbedingungen. Diese seien jedoch direkt und unkompliziert mit dem HR bereinigt worden.

Auf zu neuen Ufern

Und was ist das Geheimrezept für eine erfolgreiche Zusammenarbeit? „Eine offene, konstruktive und zukunftsgerichtete Haltung“, fasst Daniel Fetz zusammen. Vreni Nagel fügt an: „Offen und unkompliziert aufeinander zugehen.“ Diese Offenheit konnte Daria Koch seit Stellenantritt sehr stark spüren und bestätigt: „Ich wurde von beiden Teams herzlich aufgenommen und fühlte mich schnell sehr wohl.“ Bis zum Start der gemeinsamen Spitalpharmazie Ende 2025 dauert es noch rund vier Jahre. Dennoch ist Daria Koch der Meinung: „Es ist wichtig, dass sich die Mitarbeitenden der Bereiche, die später intensiver zusammenarbeiten oder zusammengelegt werden, bereits jetzt beschnuppern können und sich näherkommen.“ Mit dem Umzug in den Neubau auf den Campus des Kantonsspitals St.Gallen kommt wohl noch viel Neues hinzu. Neue Infrastruktur, neue Prozesse und neue Teamkonstellationen. Und sie fügt hinzu: „Mitarbeitende sollten schon frühzeitig in den betreffenden Bereichen beider Unternehmen mitarbeiten, so sind die Teams bis zum Umzug bestens startklar!“

Dr. med. Christian Kahlert, Leitender Arzt Infektiologie

Antworten auf Fragen zu COVID-19 aus dem Spitalalltag.

Die zentrale Frage in der aktuellen Pandemie ist, wie kommen wir aus der ständigen Unsicherheit in eine Normalität zurück? Mittlerweile ist klar, dass der Kontakt mit SARS-CoV- 2 zu einem guten Immunschutz zumindest für eine gewisse Zeit führt. Der Weg dahin führt über Infektion oder Impfung. Nichtimmune haben inzwischen Wahlfreiheit.

Immunität und damit ein Schutz gegenüber dem neuen Virus wird vermittelt von Antikörpern und spezialisierten Immunzellen (T-Zellen). Beide helfen, bei einem späteren Kontakt mit SARS-CoV-2 einen schweren Verlauf zu verhindern. Beide lassen sich heute über spezialisierte Labordiagnostik bestimmen. Das körpereigene Immunsystem entwickelt passende (spezifische) Antikörper und entsprechend Immunzellen als Schutz gegen das Virus. Beide bildet unser Immunsystem, entweder nach Infektion (Kontakt mit dem ganzen Virus) oder nach Impfung (Kontakt mit dem "Kroneneinweiss" Spike an der Oberfläche des Virus). Je mehr Menschen eine Immunität haben, desto unwahrscheinlicher wird eine 5., 6. oder 7. Welle.

Wie unterscheiden sich Infektion und Impfung?
Der Verlauf einer Infektion ist nicht planbar. Das ist ein Nachteil. Die Infektion kann abhängig von der Virusmenge, die zu Beginn auf den Körper trifft, aber auch je nach Zustand des Immunsystems (abhängig von Alter, Risikofaktoren etc.) milder oder schwerer verlaufen. Auch bei mildem Verlauf können Komplikationen wie das Long Covid auftreten. Dafür ist die Immunität nach Infektion vielfältiger. Gebildet werden z.B. Antikörper gegen viele verschiedene Virusbestandteile. Im Labor messbar sind Antikörper gegen das Nukleokapsid (anti-N) und gegen das Spike-Protein (anti-S). Damit ist der Vorteil der Infektion gegenüber der Impfung die Breite der Immunantwort.

Besser vorhersehbar ist der Verlauf der Immunreaktion nach Impfung. Das ist ein Vorteil. In der Schweiz sind zwei verschiedene Impfstoffe verfügbar. Sie gehören zu einer neuen Kategorie von Impfstoffen, den mRNA-Impfstoffen. Aus mRNA bilden Körperzellen das «Kroneneinweiss» Spike und das Immunsystem bildet dagegen Antikörper (anti-S) und passende Abwehrzellen (Spike-spezifische T-Zellen). Dieser Prozess läuft tagtäglich mit anderen Eiweissen millionenfach in unserem Körper ab und ist Voraussetzung unseres Lebens. Wichtig ist zu wissen, dass mRNA nicht in den Zellkern gelangt, wo sich die Erbinformation DNA befindet. Die mRNA und die Erbinformation DNA vermischen sich daher nicht. Hingegen wird die mRNA aus der Impfung im Verlauf weniger Tage wieder abgebaut und damit hört auch die Bildung von «Kroneneiweiss» auf.

Wann macht einen Antikörpertest Sinn?
Bisher ist die Suche nach Antikörpern bestimmten Fragestellungen vorbehalten. Der Grund ist, dass bisher weitgehend unklar ist, welche Antikörpermenge (Titer) ausreicht, um ein schweres COVID-19 zu verhindern. Die Aussage nach einer Antikörperbestimmung bleibt damit noch begrenzt auf «positiv» oder «negativ» und welche Typen von Antikörpern (anti-S oder anti-N), kann aber nicht die Frage «geschützt oder nicht geschützt?» beantworten. So ist die Unterscheidung möglich, ob Antikörper durch Impfung (nur anti-S) oder Infektion (anti-N und anti-S) entstanden sind. Andere Situationen, in denen wir Antikörper suchen sind zum einen Kinder mit klinischen Zeichen einer entzündlichen Folgeerkrankung (PIMS). Dort muss die Frage nach dem Zusammenhang mit einer durchgemachten Infektion geklärt werden. Zum anderen bestimmen wir Antikörper bei Patienten mit schwerer Immunsuppression, wenn es um die Frage nach einer 3. Impfung bei dieser speziellen Patientengruppe geht.

Wie müssen sich geimpfte Personen mit Symptomen wie Fieber und Husten verhalten?
In diesen Situationen sollte im Moment immer eine SARS-CoV-2-Diagnostik erfolgen. Der Nachweis einer durchgemachten Infektion erlaubt es, nur einmalig zu impfen. Zudem wollen wir wissen, wie häufig Geimpfte erkranken. Alles, was wir bisher sehen zeigt, dass die Infektion COVID-19 bei Geimpften viel seltener vorkommt und fast nie schwer verläuft.

Was sind die neusten Erkenntnisse der Impfung?
Weltweit wurden inzwischen über 5 Milliarden Impfungen verabreicht. Wir überblicken einen Zeitraum von fast 12 Monaten und sehen klar, dass die Wirksamkeit aussergewöhnlich hoch und die Verträglichkeit gut sind. 12 Monate sind schon sehr gut, aber Langzeiterfahrungen brauchen eben Zeit. Deshalb müssen wir auch weiterhin Ereignisse nach Impfungen gut beobachten, zusammentragen und auswerten. Was wir bisher sehen sind einige Komplikationen, die auch nach Infektion auftreten. Die Häufigkeit von Komplikationen (z.B. vorübergehende Herzmuskelentzündung) nach einer Impfung ist dabei um ein Vielfaches seltener als nach Infektion. Auch ist die Impfung sehr gut wirksam, aber nicht perfekt. D.h. nicht alle Geimpften, sondern etwa 90 bis 95 von 100 Personen haben nach der Impfung Antikörper. Zudem sinken Antikörper über die Zeit wieder ab, u.a. in Abhängigkeit des Zustands des Immunsystems ab (z.B. je älter, desto rascher), ein gut bekannter Prozess, der auf praktisch alle Infektionen und Antikörper zutrifft. Beides führt dazu, dass wir auch wenige Geimpfte sehen, die eine Krankheit entwickeln oder bei denen SARS-CoV-2 nachgewiesen wird. Praktisch immer sind die Verläufe dann aber deutlich milder. Jeder erneute Kontakt mit dem Virus nach einer Infektion oder Impfung führt zu einer Verbesserung der Immunabwehr. Es gibt daher inzwischen auch Experten, die nach der vollständigen Impfung das Weglassen aller Schutzmassnahmen empfehlen.

Wieso empfiehlst Du die Impfung?
Wie oben angeführt, kommen wir aus der aktuellen Situation nur heraus, wenn möglichst viele Menschen eine Immunität gegenüber SARS-CoV-2 entwickeln. Die Impfung ist kontrollierbarer, die Infektion deutlich weniger. Daher erscheint mir die Impfung der sicherere Weg zur Immunität. Dies ist besonders wichtig, je höher das Risiko einer Person für einen schweren Verlauf ist. Daher steht die Impfung von Kindern (selten schwere Verläufe) erst dann zur Diskussion, wenn möglichst viele der Erwachsenen eine Immunität haben und das Virus trotzdem weiter zirkuliert. Bei den Kindern ist die Diskussion schwieriger, denn es gibt praktisch nie schwere Krankheitsverläufe. Umso weniger darf bei Kindern irgendeine Komplikation nach der Impfung auftreten.

Wie lange forscht man bereits an dem mRNA Impfstoff?
Das Wirkprinzip auf dem die neuen Impfstoffe beruhen, wird seit über 25 Jahren erforscht. Die Entwicklung angestossen hat die ungarische Professorin Katalin Kariko, die 1989 an der Universität von Pennsylvania entdeckt hat, dass wenn mRNA in eine Körperzelle eingebracht wird, ein zugehöriges Eiweiss entsteht. Seither wurde die Anwendung von mRNA weiterentwickelt. Dabei ist auch z.B. ein Ebola Impfstoff entstanden. Es ist daher klar falsch, dass die Technik für diesen Impfstoff zu wenig erforscht ist. Ohne diese jahrelangen Vorarbeiten würde heute dieser Impfstoff gegen SARS-CoV-2 nicht zur Verfügung stehen.

Was sagt der Experte zu den Verschwörungstheorien?
Es ist erstaunlich und zugleich erschreckend, welche fantasievollen, aber auch absurden, weil nicht nachvollziehbaren Theorien in den letzten 18 Monaten zu der Impfung aufgetaucht sind. Angefangen bei Unfruchtbarkeit (Antikörper gegen körpereigene Struktur), über Magnetismus (Impfung enthält Chip), Krebs (Erbinformation wird beeinflusst), Abschalten der Zirbeldrüse (Epiphyse) oder Mensch-zu-Mensch-Übertragung von Impfstoffen (Weitergabe z.B. über Luft) usw. Ich kann die Motivation für die bewusste Streuung von Fehlinformationen nicht nachvollziehen. Alle diese Theorien wurden in Faktenchecks mehrfach widerlegt, halten sich dennoch hartnäckig. Teilweise reicht der gesunde Menschenverstand, um zu verstehen, dass diese Behauptungen nicht stimmen können. Wieso sollte z.B. eine Impfung, die über die Luft oder über die Haut angewendet werden könnte, mit einer Nadel in den Körper eingebracht werden? Wäre es nicht grossartig, wenn wir auf die Nadel verzichten könnten? Natürlich darf andererseits – wie bereits oben ausgeführt – die Impfung nicht verharmlost werden. Sie ist eine medizinische Massnahme und wie bei allen medizinischen Massnahmen bleibt am Schluss immer die Abwägung zwischen Nutzen und Risiken. Für Menschen mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf liegt das Resultat klar auf der Seite der Impfung. Führt die Erkrankung praktisch nie zu einem schweren Verlauf wie bei Kindern wird es sehr viel schwieriger.

Dr. med. Christian Henkel, Leitender Arzt Psychosomatik/-therapie & Dr. med. Bjarte Rogdo, Leitender Arzt Intensivmedizin/Neonatologie

Das komplette Interview

Seit Kurzem werden im OKS sogenannte M&M-Konferenzen Durchgeführt. Es benötigt Zeit, eine offene Fehlerkultur zu führen, doch der Grundstein ist gelegt. Die wichtigsten Antworten finden sie im Interview mit Christian Henkel (CH) und Bjarte Rogdo (BR).

Was sind M&M-Konferenzen?

CH & BR: M&M bedeutet Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz, auch M&M oder MoMo genannt – nicht zu verwechseln mit den leckeren Schokolinsen oder dem bekannten Kinder- und Jugendbuch. 
Im Rahmen von Qualitätsmanagement und Patientensicherheit schaut man retrospektiv unerwünschte Ereignisse genau an, um daraus zu lernen, dh. Abläufe und Fertigkeiten zu verbessern. Und die Konferenzen sind ausdrücklich interdisziplinär angelegt.   

Was ist das Ziel von M&M-Konferenzen?
CH & BR: Aus Fehlern lernen und Wiederholungen in zukünftigen Behandlungen, Operationen usw. zu vermeiden. Ausserdem sind sie Trägerin einer Kultur der Leitung, welche durch Respekt und Wertschätzung gekennzeichnet ist.

Worin unterscheiden sie sich von anderen Sitzungsgefässen?
CH & BR: Im Vergleich zu klassischen prospektiven Fallbesprechungen muss der Behandlungsverlauf nicht im Detail dargestellt werden. Es wird auf den wahrscheinlichen Fehlern oder, anders ausgedrückt, auf das «sharp end» einer Handlungskette mit unerwünschtem Ausgang fokussiert. Im Vergleich zur Fallbesprechung ist M&M so weit wie möglich anonym. Im Vergleich zum «critical incident reporting system» (CIRS) sind die Konferenzen nachgelagert und die Diskussion des unerwünschten Ereignisses wird im Plenum geführt, wobei potenziell jede Berufsgruppe, die von dem Ereignis betroffen war, daran teilnehmen kann. 

Wie kam es zur Idee einer M&M-Konferenz am OKS?
BR: An allen Kliniken, an denen ich bisher gearbeitet habe, sowohl in Norwegen und Australien als auch in der Schweiz – mit dem OKS als einzige Ausnahme – waren M&M-Konferenzen ein fester Bestandteil des Qualitätsmanagements. Vor über 20 Jahren wurden sie zwar nicht M&M-Konferenzen genannt, aber bereits damals ging es um das Grundprinzip, dass man Fehler (inklusive Systemfehler), thematisiert und analysiert, um diese in der Zukunft zu verhindern.

Ich habe schon seit meinem Wiedereintritt ins OKS im 2010 dafür plädiert, dass wir M&M-Konferenzen einführen müssen, bin teils aber auf erheblichen Widerstand gestossen («wir können schon über Fehler reden, aber sicher nicht mit den Pflegefachpersonen…»). Wir haben seit einigen Jahren auf der Intensivstation inoffizielle und informelle M&Ms gemacht, sinnvoll sind diese aber nur, wenn sie auf den gesamten Betrieb ausgeweitet werden (inklusive Administration – auch hier kann es Systemfehler geben, die Patientinnen und Patienten gefährden).

Was genau passiert dort?
CH & BR: Der Ablauf der Konferenz ist standardisiert und wird durch einen Moderator oder eine Moderatorin geleitet. Wir richten uns nach dem M&M-Leitfaden der Stiftung für Patientensicherheit. Nach einer kurzen Vorstellung von Inhalt und Stellenwert der Konferenzen durch eine Leitungsperson (Chefarzt oder Pflegeleitung), Hinweisen auf Vertraulichkeit und Vermittlung von Werten und Arbeitskultur am OKS, beginnt eine kurz gehaltene Fallvorstellung. Anschliessend folgt durch den Vortragenden und einen zuvor bestimmten Mentor eine Voranalyse des unerwünschten Ereignisses. Der anschliessende Hauptteil dient der Diskussion im Plenum. Anschliessend werden die wichtigsten Schlussfolgerungen auf einer Folie sowie potentielle Massnahmen festgehalten. Nach der Konferenz entscheiden Moderator, ggf. Mentor, die jeweils betroffene ärztliche und pflegerische Abteilungsleitung, ggf. ein Chefarzt und die Leiterin Qualitätsmanagement über die Konkretisierung der Massnahme. 

CH & BR: M&M-Konferenzen werden in Form eines Beschlussprotokolls dokumentiert (Sharepoint). Schlussfolgerungen und Massnahmen werden nach Absprache den betroffenen Stationen, Abteilungen, Fachbereichen usw. zugestellt. Alle Teilnehmenden sind aufgefordert, mit Hilfe eines ausliegenden Evaluationsbogens M&M Konferenzen kritisch zu bewerten. Wo und wie letzteres einfliesst und kommuniziert wird, ist nicht abschliessend entschieden.

Warum braucht es im OKS M&M-Konferenzen?
BR: In einer Kinderklinik wie dem OKS gehören M&M-Konferenzen einfach dazu – sonst ist man schlichtweg «nicht dabei». Auch der Standard 22 vom SanaCert^® verlangt M&Ms als ein wichtiger Pfeiler in der Betreuung von Patientinnen und Patienten. Persönlich finde ich die Rolle der M&M-Konferenzen als Kulturträger einer Klinik sehr wichtig: Wir machen alle Fehler und wir sind in der Lage über diese miteinander zu reden und daraus zu lernen, unabhängig von der Hierarchiestufe. Dabei marginalisiert man auch, dass über Fehler hinter dem Rücken von Involvierten geredet wird. 

Meine Hoffnung ist auch, dass M&Ms die Risikoerhöhung für Patientinnen und Patienten durch die Ökonomisierung der Medizin beleuchten können. Zunehmend geht es Politikern und Spitalverwaltungen darum, das Einkommen zu erhöhen und Ausgaben zu senken ohne Rücksicht auf die Patientensicherheit. Sie ist teuer und eng verknüpft mit genügend gut ausgebildetem Personal. Hier sehe ich potenziell grosse Herausforderungen, um unsere Patientinnen und Patienten auch in Zukunft umfassend betreuen zu können.

CH: Ich habe als Assistenzarzt in der Pädiatrie erlebt wie belastend es sein kann, Teil eines fehlerhaften Ablaufs gewesen zu sein, u.U. mit fatalen Folgen, und dann damit alleine zu bleiben, ohne Austausch mit Vorgesetzten und konstruktiver Aufarbeitung. Ich bin davon überzeugt, dass M&M-Konferenzen nicht nur zukünftige Fehler vermeiden helfen, sondern auch zu einer angstfreien, und wertschätzenden Atmosphäre beitragen können, was sich wiederum auf Motivation und Qualität unserer Arbeit auswirkt.

Gibt es Daten, die zeigen, dass sich in Kinderspitälern mit M&M-Konferenzen die Abläufe verbessern?
CH & BR: In den letzten 20 Jahren resultierte Einiges an Literatur; einerseits zur Verbesserung der Konferenzen und der Kommunikation selbst, andererseits betreffend Qualität der Behandlungen. Einschränkend ist zu sagen, dass unerwünschte Ereignisse etwas Seltenes sind und Messungen des Wiederauftretens an sich eher unwahrscheinlich sind. Von daher fokussieren Studien zu diesem Thema grösstenteils auf die Verbesserung der Qualitätsarbeit sowie der Zusammenarbeitskultur von Institutionen. 

Im Vorfeld der Erarbeitung des Schweizer Leitfadens M&M fand eine nationale Befragung von über 100 Chefärztinnen und Chefärzten der Schweiz statt, welche sich durch die Einführung dieser Konferenzen in ihrer eigenen Institution organisatorische und auch fachliche Lernziele, wie z. B. eine verbesserte Zusammenarbeit, versprachen. 

Wer entscheidet, welche Fälle dort besprochen werden?
CH & BR: Mögliche Fälle werden einem Fallauswahl- und Organisationsteam gemeldet. Die Organisation übernehmen bislang Bjarte Rogdo oder Christian Henkel. Dem Fallauswahlteam gehören Mitarbeitende aus den Bereichen Pflege, Chirurgie, Kinder- und Jugendmedizin einschliesslich Assistenzärzten an. Die Fallauswahl richtet sich nach den Kriterien des Schweizer Leitfadens:  Liegt ein unerwünschtes Ergebnis vor? Handelt es sich um ein potenziell vermeidbares Ereignis bzw. einen vermeidbaren Fehler? Besteht ein möglichst grosses Lernpotenzial? 

Wer darf teilnehmen?
CH & BR: Potenziell können alle am Ereignis direkt oder indirekt beteiligten Berufsgruppen teilnehmen. Direkt Beteiligte werden gezielt eingeladen. Das, was in der Konferenz diskutiert wird, unterliegt der Schweigepflicht ausserhalb des Konferenzraumes. 

Ist es möglich, dass Eltern dabei sind?
CH & BR: Es ist nicht üblich, betroffene Patientinnen und Patienten bzw. Familien zu diesen Konferenzen einzuladen, aber es ist auch nicht ausgeschlossen. Die Organisatoren haben beschlossen, vorläufig ohne Patienten bzw. Eltern Konferenzen abzuhalten. Aktuell sind wir der Meinung, dass zunächst eine gewisse Standardisierung Fuss fassen und die Kultur der Kommunikation verbessert werden soll, bevor z. B. Eltern daran teilnehmen. Nicht ausgeschlossen ist, Eltern bzw. Familien über geplante oder stattgefundene M&M-Konferenzen zu informieren, ohne Inhalte daraus preiszugeben. M&M-Konferenzen sind nicht Teil der Krankengeschichte. 

Literaturverzeichnis
Quality improvement focused morbidity and mortality rounds: An integrative review from Kayla P. Churchill et al..  Cureus 2020 open access.
www.patientensicherheit.ch/morbiditaets-und-mortalitaetskonferenzen

Mirjam Wirthgen, Pflegefachfrau HF / Kindernotfallpraxis 

Vor 10 Jahren wurde die Kindernotfallpraxis (KNP) als Kooperation zwischen dem OKS und den umliegenden Praxispädiatern ins Leben gerufen. Das Spektrum der Krankheitsbilder in der Kindernotfallpraxis ist breit. Dazu gehören Kinder mit Fieber, Säuglinge mit Bauchweh, Hautausschläge jeglicher Farbe und Form, Schnupfen, Husten, kleine Rissquetschwunden.

Das Einzugsgebiet ist riesig. Aus der Bodenseeregion, aus dem Rheintal, dem Toggenburg, dem Appenzellerland, dem Fürstentum Lichtenstein, dem Fürstenland und sogar vom Obersee finden die besorgten Eltern den Weg in die Kindernotfallpraxis. Unter der Nummer 0900 144 100 gehen sämtliche Anrufer, die eine Beratung zur Dringlichkeit eines Arztbesuches wünschen, ein. Die Kindernotfallpraxis ist der Interdisziplinären Kindernotfallstation des Ostschweizer Kinderspitals angegliedert und arbeitet eng mit derselben zusammen.

Über 50 erfahrene Kinderärztinnen und -ärzte aus dem Einzugsgebiet behandeln die kleinen und grossen Patientinnen und Patienten kompetent und zeitnah.

«Melden Sie sich bei der Giraffe», so werden die Eltern mit den Patientinnen und Patienten angewiesen, den Weg in die Kindernotfallpraxis zu finden. In drei Räumen des Ambulatoriums arbeitet das Team der KNP während der Öffnungszeiten in enger Zusammenarbeit mit der Kindernotfallstation, an welche sie angegliedert ist.

Zum Jubiläum lesen sie hier den Bericht eines Pioniers der Kindernotfallpraxis.

10 Jahre Kindernotfallpraxis

Dr. Arnold Bächler

Im Laufe der letzten 50 Jahre hat sich die ambulante Versorgung der Kinder in der Ostschweiz grundlegend verändert.

Unter Dr. Paul Nef, dem ersten Chefarzt des Ostschweizer Kinderspitals, galt die Devise: «Im Spital stationäre Behandlungen, ambulante Behandlungen beim Kinderarzt». Das spiegelte sich auch in den baulichen Verhältnissen des Ostschweizer Kinderspitals (OKS): Beim Haupteingang gab es lediglich zwei kleine Räume zur Untersuchung von neu eintretenden Patienten. War ausnahmsweise doch einmal eine ambulante Untersuchung im Spital erforderlich, so erfolgte diese – etwas verstohlen – im Behandlungszimmer einer stationären Abteilung. Die Kinder- und Hausärzten warten mit diesem Regime zufrieden wachten streng darüber, dass sich die Klinik nicht in die ambulante Versorgung einmischte. Die Hauptaufgabe der Praxispädiatrie bestand in der Versorgung akuter Krankheiten. Vor allem in ländlichen Regionen lagen 60 bis 80 Konsultationen pro Praxistag im Rahmen der Norm. Zudem beteiligten sich die Kinderärzte am lokalen Notfalldienst, wo es auch um die ambulante Versorgung der Erwachsenen ging.

Mit dem stetigen Ausbau wichtiger Subspezialitäten wie Neonatologie, Kardiologie, Neuropädiatrie, Onkologie, Endokrinologie/Stoffwechsel und Pneumologie wandelte sich das OKS in der Ära von Prof. Kurt Baerlocher zu einer modernen Kinderklinik. Ambulante Behandlungen in den Spezialsprechstunden wurden damit unumgänglich. Die Zuweisung von Patienten durch niedergelassene Kinderärzte nahm stetig zu und deren Widerstand gegen die ambulanten Angebote der Klinik liess allmählich nach.

Als es darum ging den neuen Bedürfnissen mit dem Bau eines grosszügigen Ambulatorium gerecht zu werden, mahnten die Kantonsvertreter im Stiftungsrat, dies dürfe keinesfalls zu einer Ausweitung von Subventionsbegehren führen, denn im Gegensatz zu den Leistungen im stationären Bereich, die von Krankenkassen und Kantonen gemeinsam getragen würden, gingen ambulante Leistungen auch im Spital voll und ganz zu Lasten der Krankenkasse.

Der Trend weg von der stationären hin zur ambulanten Versorgung hält bis heute an. Dabei spielen neben ökonomischen auch medizinische und gesellschaftliche Faktoren eine wichtige Rolle. Die Lebenswelt der Kinder hat sich in den letzten Jahren stark verändert. Während noch vor einer Generation die familienexterne Kinderbetreuung und die Erwerbstätigkeit beider Eltern eher die Ausnahme waren, sind sie heute die Regel. Im Rahmen dieser Entwicklung fühlen sich viele Eltern verunsichert und erwarten von ihrem Kinderarzt nicht nur medizinischen, sondern auch erzieherischen Rat. Diese neuen Erwartungen haben in der Praxispädiatrie einen Paradigma-Wechsel ausgelöst. Das Primat der Notfallversorgung wich zunehmend dem Angebot von Entwicklungsbegleitung und Erziehungsberatung, was längere Konsultationszeiten erforderlich machte. In einer durchschnittlichen pädiatrischen Praxis waren nun nicht mehr 60–80, sondern nur noch 20-30 tägliche Konsultationen möglich. Dies hat dazu beigetragen, dass sich die pädiatrische Notfallversorgung mehr und mehr von der Praxis zur Klinik zu verschoben hat. Viele Eltern, die wegen einer Erkrankung ihres Kindes beunruhigt sind, geben sich selbst bei banalen gesundheitlichen Problemen nicht mehr mit einer telefonischen Beratung zufrieden, oder warten auf einen Termin bei ihrem Kinderarzt, sondern gelangen direkt an die Notfallstation des Kinderspitals, wo ihnen - auch ohne Voranmeldung - Tag und Nacht die Türen offen stehen. Das führte, vor allem ausserhalb von Praxisöffnungszeiten, zu Spitzenbelastungen auf der Notfallstation.

Mit dem Ziel der Notfallstation des OKS eine Kindernotfallpraxis (KNP) anzugliedern, rief Dr. Guido Baumgartner, der damalige Leiter der Notfallstation, eine Projektgruppe ins Leben, die sich paritätisch aus Vertretern von Klinik und Praxis zusammensetzte. Niedergelassene Kinderärztinnen und Kinderärzte sollten in diesem Projekt ihre gesetzliche Dienstpflicht innerhalb der KNP unter dem Dach des OKS erfüllen und damit die Notfallstation von Patientenentlasten, die genauso gut in der Praxis behandelt werden könnten.

Obwohl sich dieses Modell an den Kinderkliniken in Baden, Zürich und Luzern bereits gut bewährt hatte, galt es in der Ostschweiz noch einige Hürden zu überwinden. Seitens der praktizierenden Pädiater wurden Bedenken geäussert, dies führe zu einer Verstaatlichung der Medizin und fördere die niederschwellige Beanspruchung von medizinischen Leistungen Von der Spitalleitung war zu hören, dass die KNP ökonomisch gesehen eine Konkurrenz zur Notfallstation darstelle und auch die vorgesehene Honorierung mit einem Fixlohn wurde in Frage gestellt. Einige regionale Ärztevereinigungen befürchteten die Anbindung ihrer Kinderärzte an die KNP führe zu einem personellen Engpass in der lokalen Notfallversorgung.

Weil die Projektgruppe diese Einwände vorhersah, wurde eine einjährige Planungsphase mit monatlichen Sitzungen ins Auge gefasst. Die sorgfältige Klärung der anstehenden rechtlichen, betrieblichen und finanziellen Fragen hat sichergestellt, dass beim Projektstart das Terrain in Klinik und Praxis gut vorbereitet war.

• Liegt die Mitarbeit in der KNP im freien Ermessen jedes Einzelnen, oder handelt es sich um eine Dienst-Pflicht im Rahmen der Kantonalen Gesetzgebung?
• Kommt in einem Haftpflichtfall die Versicherung des beteiligten Arztes, oder diejenige des Spitals zum Zuge?
• Sollen die Tarifansätze der Klinik oder der Praxis zur Anwendung kommen?
• Sollen die beteiligten Ärzte mit einem Fixlohn, oder mit einer leistungsbezogenen Umsatzbeteiligung honoriert werden?
• Soll die Untersuchung und Behandlung in der KNP durch Pflegfachfrauen oder durch medizinische Praxisassistentinnen (MPA) unterstützt werden.
• Soll die KNP täglich, oder nur am Donnerstag-Nachmittag und an den Wochenenden betrieben werden.
• Wie gross darf das Einzugsgebiet der KNP sein?
• Müssen auch Hausbesuche angeboten werden?
• Wie soll die KNP räumlich und materiell ausgestattet werden?

Im Dezember 2010 waren diese Fragen soweit geklärt, dass die KNP den Betrieb aufnehmen konnten. In zwei Räumen der Notfallstation untersuchen seither niedergelassene Kinderärztinnen und Kinderärzte Patienten mit gesundheitlichen Problemen, die nicht spitalbedürftig sind. Im ersten Betriebsjahr erfolgte der Einsatz der Praxispädiater nur am Donnerstag-Nachmittag und am Wochenende.

KNP in Zahlen

Fallzahlen KNP

Mitarbeitende KNP 2020

Die Zahlen belegen, dass die KNP im Verlaufe ihrer zehnjährigen Geschichte eine Institution geworden ist, die aus der ambulanten pädiatrischen Versorgung der Region nicht mehr wegzudenken ist.

Aus heutiger Sicht sind alle anfänglichen Bedenken und Einwände gegenüber der KNP schwer nachvollziehbar. Kolleginnen und Kollegen bestätigen, dass sich die Belastung durch Notfalldienste gut mit ihren übrigen Aufgaben vereinbaren lasse und dass sich eine Konsultation in der KNP als ebenso nachhaltig erweise wie eine Notfallvisite in der eigenen Praxis. Von einer «zunehmenden Verstaatlichung der Medizin» mag heute niemand mehr reden und der Leiter der Notfallstation berichtet, dass er kaum an einem anderen Ort im Spital so dankbaren Eltern begegnet wie in der KNP. Ist das nicht das schönste Geschenk zum 10. Geburtstag der anfänglich umstrittenen Kindernotfall Praxis?

Fabienne Wiesli, Stationsleiterin Tagesklinik 

Meine verschiedenen Aufgaben in der Führungsfunktion fordern mich immer wieder aufs Neue. Ich erfahre jedoch wertvolle Unterstützung von der Pflegedienstleiterin, dem Führungsteam Pflege sowie meiner Stellevertreterin. Es ist mir bewusst, dass mit mir auch ein Generationenwechsel in der Führung stattgefunden hat, ein anderer, neuer und frischer Wind weht über die Tagesklinik. Ich sehe viele Möglichkeiten und Chancen auf der Tagesklinik, ich freue mich darauf diese mit meinem Team zu prüfen, zu entwickeln und umzusetzen.

Den Einblick in die Tagesklinik wagen – Antworten auf (fast) alle Fragen

Wir sind ein bunt durchmischtes Team mit insgesamt acht Dipl. Pflegefachfrauen, einer Fachfrau Gesundheit, einer Auszubildenden sowie einer Praktikantin. Die Dienstzeiten werden flexibel dem täglichen OP-Plan angepasst und dauern maximal 9 ½ Stunden.

Die Mitarbeiterinnen haben sich in den vergangenen Jahren in bestimmten Fachgebieten spezialisiert. Unser Team besteht aus einer Wundexpertin, welche gemeinsam mit dem Team der Wundexpertinnen Verbandwechsel ausführt. Es gibt eine Spezialistin im Fachgebiet Urologie, eine Verantwortliche für die Begleitung und Betreuung der Patienten mit einer MMC sowie zwei Ausbildnerinnen, welche die Auszubildende FaGe in ihrem ersten Ausbildungsjahr im Lernprozess unterstützen. Auf unserer Abteilung mit operativen Eingriffen ist Schmerz ein Schwerpunktthema. Aus diesem Grund startet dieses Jahr eine Pflegefachfrau mit der Weiterbildung zur «Pain-Nurse». Alles zusammen ergibt unserem Team fundiertes Wissen und Erfahrung.

Zum Tagesstart liegt der Schwerpunkt in der Pflege und Betreuung der Patienten, welche für einen chirurgischen Eingriff ambulant eintreten.

Auch der administrative Aufwand ist nicht zu unterschätzen. Alle Unterlagen für die Eintritte müssen vorbereitet, Transporte für die externen Untersuchungen bestellt, die Patientinnen und Patienten aufgeboten und über die Nüchtern- und Eintrittszeiten informiert werden.

Die Patientinnen und Patienten für externen Untersuchungen werden durch eine dipl. Pflegefachperson begleitet, um die Überwachung der sedierten Patienten zu gewährleisten. Auch die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem Ärzteteam Chirurgie ist von grosser Bedeutung, welche vom Team sehr geschätzt wird. Wir assistieren beim Gefässzugang und Blasenkatheter legen oder bei der Kryotherapie. Bei der Cystomanometrie sowie beim MCUG helfen wir mit, oder wenn verordnet führen wir Uroflows aus. Auch das Überwachen von Patientinnen und Patienten während einer Hemangiol-Therapie, Instruktions- und Beratungsgespräche gehören zu unserem Aufgabengebiet. Zur Bewältigung der im Verlauf der Jahre angestiegenen Wundsprechstunden, führen wir in Zusammenarbeit mit den Wundexpertinnen täglich verschiedene Verbandswechsel durch. Dabei geht es uns in der Pflege hauptsächlich darum, die Patientinnen und Patienten sowie auch ihre Angehörigen in all den Handlungen und Untersuchungen optimal zu begleiten und zu unterstützen, sie nach den Operationen sicher zu überwachen und sie mit einem guten Gefühl nach Hause zu entlassen.

Nach diesem abwechslungsreichen und fordernden Tag, geniessen wir den Feierabend, laden unser Batterien auf und sind am nächsten Morgen wieder bereit für neue Herausforderungen.

Ein vielfältiges interessantes Aufgabengebiet, das einiges an Wissen, Kompetenz und Flexibilität erfordert, eben – viel mehr als einfach nur ein paar geplante Operationen!

Das waren hoffentlich die Antworten auf alle Fragen!